Анализ психодинамических методов психотерапии (психодинамической, краткосрочной психодинамической, системно-динамической семейной психотерапии) и сравнение их с современным методом психологического консультирования.

Автор

Зигмунд Фрейд

1. существует бессознательное, которое во многом определяет чувства, мысли, поступки, желания людей;
2. происходившее с человеком в детстве, особенно в первые пять лет его жизни, влияет на его дальнейшую жизнь;
3. все характерные черты человека, паттерны поведения, защиты, способы думать и чувствовать, особенности восприятия и т.д. проявляются во взаимодействиях со всеми людьми, в том числе во взаимодействии с терапевтом («Введение в психоаналитическую терапию» Е.А.Пуртова, М.Н.Тимофеева).

     Психоаналитическое учение о болезни видит причину душевных и физических симптомов в бессознательных конфликтах или структурных расстройствах, которые восходят к интернализованным патогенным паттернам отношений. Для их понимания и лечения психоаналитически ориентированные психотерапевты пользуются методически специфическим способом, в центре которого находятся отношения врача и пациента. Поэтому, в отличие от других терапевтических способов, субъективности участников придается особое большое значение. В этом заключается причина того, что психоаналитически ориентированные психотерапевты в большинстве случаев не основываются на специфических для расстройств и ориентированных на симптомы лечебных техниках с соответствующими руководствами по терапии.

     Исходя из клинического опыта, показывающего, что симптомы и картина болезни могут неожиданно трансформироваться, причем пациентам субъективно не становится лучше, и наоборот, «давление страдания» вместе с симптоматикой может внезапно исчезнуть, психоанализ принципиально противостоит таким понятиям, как «расстройство», «дефект» или «дифицит (развития)». Он понимает психические и физические симптомы, скорее как рациональные, компромиссные символические образования, которые представляют попытку самоизлечения. Следовательно, симптом –  это результат процесса, в который субъект вовлечен как единое целое. Они являются выражением его актуальных возможностей преодоления. Поэтому симптомы, связанная с ними первичная и вторичная выгода болезни (Freyberger, 2000), их генезис, значение и функция для заболевшего индивида должны быть поняты, чтобы сделать их доступными для изменений. Психоаналитическая теория лечения принципиально следует этиологической модели. Она ориентирована прежде всего не на лечение симптомов, а на то, чтобы устранить причины, лежащие в их основе («Клиническая психология и психотерапия» под ред. М.Перре, У.Бауманна, 2012).

     В рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. Психотерапия направлена на достижение осознания этого конфликта и бессознательного. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. 

     Под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и, таким образом, воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека. 

      Главным показанием для ее применения является наличие у пациента длительно существующих интрапсихических конфликтов, продолжающихся в настоящем в активной, но неосознаваемой форме, продуцирующих симптомы, дезадаптацию или характерологические проблемы, достаточные для того, чтобы оправдать длительное и глубинное лечение.

     Помимо устранения и смягчения симптомов и уменьшения «давления» субъективного страдания психоанализ, в особенности с высокой частотой сессий, а также формы аналитической психотерапии с низкой частотой сессий преследуют и более глубоко идущие цели (Grande, 2000). Аналитический процесс с анализом переноса и контрпереноса в терапевтических отношениях направлен на то, чтобы эмоционально проработать и осмыслить опыт новых прежних отношений, осознать свои желания и страхи, отказаться от невыполнимых притязаний и, наконец, настолько интернализовать функцию аналитика, чтобы в случае новых конфликтных требований имелась способность к самоанализу и разрешению проблемы без развития новой симптоматики. Все психоаналитически ориентированные методы стремятся создать для пациента возможность использовать шансы, решать задачи и преодолевать стрессовые нагрузки, которые встречаются в его жизни, наилучшим образом, в рамках его способностей и внешних обстоятельств.

     Кроме того, психоанализ с высокой частотой сессий преследует цель глубокого и прочного структурного изменения личности. 

     Сеттинг: частота, продолжительность и время сессий, отпуска и перерывы, использование кушетки, оплата.

     Рабочий альянс и терапевтические отношения.

     Позиция аналитика: требование абстинентности, анонимности и нейтральности. 

     Правила психоаналитической терапии: свободные ассоциации, равномерно распределенное внимание, психоаналитический диалог и правило контрвопроса.

     Психоаналитические интервенции: конфронтация, разъяснение, интерпретация, проработка.

     Интерпретация как диагностическое средство в ходе первичного интервью.

     Феномены психоаналитического процесса: сопротивление, регресс, отыгрывание вовне, негативная терапевтическая реакция.

     Механизмы психоаналитического воздействия: инсайт, отреагирование, эмоциональное переучивание.

     Основные элементы психоаналитического метода: анализ желания и сопротивления, анализ переноса и контрпереноса, анализ свободных ассоциаций и фантазий, анализ сновидений и воспоминаний.

     Использование метафор и символов в психоанализе.

     Анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом психотерапевтического процесса.

     В ходе психоанализа свободная ассоциация остается основным терапевтически ценным методом коммуникации для пациентов, а интерпретация — наиболее важным инструментом психоаналитика. Другие способы общения также встречаются во время курса, но они являются подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа.

     Терапевт использует четыре основные процедуры, составляющие технику психоанализа: прояснение, конфронтацию, интерпретацию и проработку для анализа сопротивления пациента процессу свободных ассоциаций и развитию переноса, которые возникают по мере регресса пациента и выражения инстинктивных желаний по отношению к терапевту (Е. Бибринт, 1954; Р.Гринсон, 1994).

     Также можно определить технику психоанализа по трем характеристикам. А именно, аналитик: 

1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; 

2) постоянно использует интерпретацию как техническое средство; 

3) поддерживает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. 

Интерпретацию переноса определяют три набора факторов: 

1) главные конфликты в непосредственной реальности пациента; 

2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапевтических;

3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.

Создание социальной структуры и организацию социального вмешательства следует рассматривать как параметры техники, их надлежит как можно скорее и как можно яснее интерпретировать, чтобы постепенно от них отойти.

     П.Фюрстенау (создатель прогрессирующей модели П. Фюрстенау (разработавший ее на основе своего опыта клинической супервизии) выделяет семь фаз психотерапии, каждая из которых описывается им с позиций проработки жестких паттернов, которые несет с собой пациент, и построения нового паттерна взаимоотношений. 

     В первой фазе психотерапевт играет в отношении пациента материнскую роль с целью обеспечения атмосферы безопасности. 

     Во второй фазе пациент разворачивает свою симптоматику. При этом он все еще мало интересуется пониманием бессознательных связей, но делает важные открытия в отношении надежности и уверенности терапевта. 

     В третьей фазе происходит обращение пациента к негативным аспектам ранних взаимоотношений с матерью. 

     В четвертой фазе происходит обращение к себе (к собственному Я) путем выявления скрытой агрессии и оскорблений из области ранних отношений матери и ребенка. На этой фазе возможно улучшение диффузных депрессивных симптомов. Пациент на собственном опыте узнает, что аналитик интересуется его скрытыми фантазиями, но делает это ненавязчиво и не заставляет его испытывать чувство вины за свой нарциссический уход. 

     В пятой фазе выявляется сексуальная идентичность пациента. 

     Эта тема продолжается в шестой фазе — фазе эдиповой триангуляции. 

     Завершение лечения в седьмой фазе облегчается вновь развившимися отношениями, которые пациент смог установить как с самим собой, так и с партнерами. В центре внимания находится проработка периода оплакивания, траура и прощания. Фаза, когда отношения между психотерапевтом и пациентом можно рассматривать как равноправные и партнерские.

     Соответственно происходит постоянная смена вмешательств аналитика, работающего то над переносом и сопротивлением, с одной стороны, то над укреплением Я пациента — с другой.

Автор

     Впервые краткосрочный вариант психодинамической терапии разработал Франц Александер, а окончательно ее принципы были выработаны Дэвидом Маланом, Питером Сифнеосом, Джеймсом Манном и Хабибом Даванлоо.

1) необходима ранняя формулировка проблемы пациента;

2) психотерапия должна быть сосредоточена на последнем стрессе;

3) следует избегать интерпретаций переноса, поскольку пациент никогда не начинает лечения из-за проблем, связанных с психотерапевтом; главный фокус внимания при работе с трансфером должен быть сосредоточен на том, что происходит здесь и сейчас;

4) следует выявлять и использовать влияние окружения;

5) схемы должны быть гибкими;

6) проблемы контрпереноса следует обсуждать на супервизиях;

7) психотерапия должна быть приспособлена к нуждам конкретного пациента.

     Критериями для определения главного конфликта в краткосрочной психодинамической терапии служат:

1) ранние значимые травмы в жизни и повторяющиеся паттерны поведения пациента;

2) активное проявление фокального конфликта в жизни пациента;

3) эмоциональные ответы пациента на пробную интерпретацию главного конфликта.

     Особое внимание следует обратить на конфликты, связанные как с успехом, так и с утратой. Для работы выбирается один главный конфликт, связанный с какой-либо трансферентной фигурой.

     Манн описывает сердцевинный конфликт как «постоянно присутствующую, хронически испытываемую пациентом боль», которая исходит от предсознательной области. Она чаще всего включает чувства «радости, грусти, безумия, страха или вины». Основная проблема определяет характер терапевтического контакта и цель лечения.

     Большое значение для успешности краткосрочной психотерапии имеет «некоторое мягкое игнорирование». Его суть состоит в том, что в ходе краткосрочной терапии выявляются многие области, которые вызывают психодинамический интерес, однако терапевт сосредоточивает все свое внимание исключительно на главном очаге, игнорируя все прочее без комментариев.

     Динамика краткосрочной психодинамической терапии включает в себя следующие фазы и возникающие на них проблемы. В самом начале пациент обычно испытывает прилив магических ожиданий, связанных с фигурой психотерапевта, поэтому на протяжении этой фазы терапевт должен быть сдержан в своих комментариях. При подходе к средней стадии курса пациент может расширить свои ассоциации за рамки фокального конфликта. Вопрос удержания конфликтного очага в центре внимания или его расширения в этом случае решается терапевтом исходя из того, хочет ли он, чтобы краткосрочная терапия оставалась краткосрочной или нет. На средней стадии лечения непременно появляется сопротивление, что предоставляет терапевту возможность интерпретировать защитный стиль пациента, включающий в себя компоненты как прошлого, так и настоящего. К концу средней стадии или в начале завершения лечения может стать заметной тема трансфера, т. е. появляется возможность интерпретировать его в прямой, поддерживающей и эмпатической манере, что выкристаллизовывает главный конфликт в том его виде, в котором он проявился в прошлом и живет в настоящем.

     Окончание лечения всегда требует анализа переживаний пациента, связанных с утратой своего объекта трансфера (оживающего детского желания разрешить какую-либо прошлую травму) и реального психотерапевта. Довольно часто терапевты начинают чувствовать, что «покидают» своего пациента. Во время супервизий они делятся своими внутренними сомнениями: «Достаточно ли этого? Может быть, ему требуется что-то еще? Может, стоит продолжать?» В этом случае следует проанализировать реальность ситуации пациента и контртрансфера терапевта. Если пациент правильно отобран, терапевт реагирует на трансфер.

     Если пациент требует дополнительных сеансов, то нужно внимательно его выслушать, прислушаться к его просьбам, но вовсе не обязательно соглашаться. Психотерапевту нужно решить, являются ли такие просьбы частью трансфера или же это проявление нового фокуса, над которым, возможно, придется работать в будущем. Разумеется, терапевт не должен стремиться к завершению лечения во что бы то ни стало, если это может быть связано с серьезными испытаниями для пациента.

     В случае, если терапевт считает, что проведенных сессий достаточно, он может поступить несколькими способами. Зачастую достаточно просто выслушать пациента и объяснить ему, что его нежелание расставаться с терапевтом вполне понятно, но он готов двигаться дальше самостоятельно. Кроме того, пациенту можно напомнить, что если возникнут проблемы, с терапевтом можно связаться вновь. Наконец пациенту можно объяснить, что расставание полезно, так как позволяет ему воспользоваться новыми навыками и знаниями (даже если планируется дальнейший курс психотерапии).

Автор

В качестве исторических предпосылок семейной терапии выступили три, к тому времени уже достаточно развитых, системы: психоанализ, кибернетическая теория систем и практика групповой работы. Психоанализ наследовал семейной терапии ряд концепций о развитии индивида в контексте ранних отношений в семье, кибернетическая теория систем предложила  новую модель для анализа семьи как системы, практика групповой психотерапии позволила применить к семье методы работы с группой.

Психодинамические концепции ориентированы на изучение скрытых, частично или полностью неосознаваемых, механизмов и факторов развития интрапсихических  структур и внутриличностных конфликтов. Исторически они связаны с классическим психонализом Зигмунда Фрейда. На более поздних этапах на основе психоанализа Фрейда были разработаны: современные психоаналитические теории (эго-психология, теория объектных отношений);  аналитическая психология Карла Юнга; индивидуальная психология Альфреда Адлера; трансактный анализ Эрика Берна и другие. 

Среди психоаналитически – ориентированных семейных терапевтов, заслуживших особую известность, выделяются следующие фигуры: Генри Дикс, Натан Аккерман, Мюррей Боуэн, Лайман Уинн, Теодор Лидз,  Айвен Божормений-Неги, Майкл Николс, Дэвид Шарфф. 

Психоаналитическая семейная терапия  реализуется в трех основных формах: 

1) терапия диадных отношений «мать-дитя», основанная на теориях объектных отношений (например, в рамках теории сепарации–дифференциации М. Маллер;

 2) групповая семейная терапия, основанная на классической теории, теории объектных отношений и эго–психологии (например, терапия «щекотанием защит» Натана Аккермана); 

3) супружеская (парная) психоаналитическая терапия, базирующаяся на теории объектных отношений (например, терапия объектных отношений Д. Шарфф). 

Работающие с семейными парами психоаналитики строят свои исследования в следующих направлениях (Змановская, 2011): 

(1) скрытая индивидуальная динамика: уровень семейной тревоги, переносы, доминирующие аффекты, фантазии, страхи, преобладающие защиты,  повторяющиеся паттерны поведения, интрапсихические конфликты, симптоматическое поведение, жизненные сценарии; 

(2) история этих переживаний (личная и семейная); 

(3) то, как партнер вызывает эти переживания (проективная идентификация); 

(4) скрытая групповая динамика: мотивация вступления в брак; семейная история (история брака), межпоколенное наследование какого-либо события или проблемы (развод в трех поколениях, синдром годовщины); триангуляция; семейные мифы (мы – дружная семья), семейные ритуалы, 

 (5) то, как обстановка сеанса терапии и участие терапевта может способствовать тому, что происходит в семье:  сопротивление терапии, реакции переноса, реакции контр-переноса, динамика терапии.

(6) характер отношений в семье и терапии (тип отношений; степень конструктивности–деструктивности отношений; стиль коммуникации; способы выражения любви и агрессии; способы разрешения конфликтов; роли; сплоченность; сферы конфликтов и зоны, свободные от конфликтов и др.).

К более конкретным задачам (и одновременно этапам) терапии можно отнести (Змановская, 2011):

1) снятие тревоги и связанного с ней сопротивления; 

2) определение наиболее конфликтных зон;

3) выявление и проработка деструктивных паттернов поведения супругов;

4) освобождение подавленных аффектов;

5) обнаружение примитивных и укрепление зрелых защитных реакций (особенно – проективной идентификации); 

6) вскрытие и выражение подавленных потребностей и влечений;

7) исследование и понимание бессознательных фантазий супругов и их переносов; 

8) восстановление границ (установление оптимальной интенсивности взаимодействия); 

9) достижение более дифференцированных и зрелых форм функционирования.

Показаниями для терапии выступают: трудно контролируемые супружеские и семейные конфликты; повторяющиеся негативные события (например, измены); невротические расстройства и психосоматические расстройства у детей или у супругов, если они появились в ходе семейной жизни; симптоматическое поведение, например, пищевые аддикции или химические зависимости, поддерживаемые со-зависимым поведением членов семьи и др. 

Противопоказанием для аналитической работы с парой (семьей) являются: негативное отношение к психотерапии одного или нескольких участников, отсутствие мотивации к развитию отношений (например, один или оба приняли решение расстаться и выстраивать новые отношения), насилие в семье, психозы, глубокий жизненный кризис, острое горе в связи с потерей близкого человека (ребенка), химические зависимости в остром периоде. 

Семейная терапия выступает современным методом повышения качества жизни семьи.

Психоаналитическая терапия действует посредством инсайта (понимания); но идея, что инсайт исцеляет, является обманчивым упрощением. Инсайты должны быть проработаны – преобразованы в продуктивные способы поведения и реагирования. Большинство терапевтов работают в обоих направлениях – поощряют инсайт и способствуют выражению сдерживаемых импульсов.

В ходе работы с семьей формулируется семейный диагноз – это описание семьи в системных терминах.

Системная диагностика включает:

-формальную оценку (определение типа семьи, состава, структуры);

-семейный анамнез (историю семьи и супружеских отношений);

-оценку семейной динамики (определение стадии жизненного цикла семьи – стабильной или кризисной); 

-обозначение типа и степени семейного нарушения (дисфункции);

-идентификацию носителя семейной проблемы (идентифицированный пациент);

-локализация семейной дисфункции (какой из  параметров семейной системы наиболее нарушен).

В качестве ориентиров  для оценки общего благополучия семьи и уровня ее функционирования выступают следующие критерии (Змановская, 2011):

 1) социальный критерий позволяет оценивать семью с точки зрения успешности решения ее членами социальных задач – внесемейного взаимодействия, школьной адаптации, профессиональной карьеры, социального успеха и прочего; 

2) функциональный критерий показывает, насколько хорошо решаются семейные задачи, в том числе: рождение и воспитание детей, поддержка, забота и прочее;

3) клинико-психологический критерий определяет оценку наличия или отсутствия соматических и психопатологических симптомов, а также признаков поведенческих нарушений у членов семьи;

 4) субъективный критерий позволяет оценить семью по степени  согласования ожиданий и взаимной удовлетворенности членов семьи друг другом.

Терапевту приходится осторожно пользоваться своей властью, пытаясь установить такой терапевтический альянс, в котором он обладает какой-то властью и в то же время прямо или косвенно не втянут внутрь семьи.

♦  Пациент воспринимает терапевта как большого доброго папу. Он ждет, что терапевт возложит на себя ответственность. И терапевт принимает ответственность, но не обращается с пациентом как с ребенком и не ожидает, что тот будет вести себя соответствующим образом. Он подходит к пациенту как к взрослому человеку и ожидает, что его поведение будет адекватно возрасту. Он не подвергает сомнению взрослость клиента (Сатир В.).

Автор

Профессиональное консультирование  могут проводить психологи, социальные работники, педагоги или врачи, прошедшие специальную подготовку. В качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие психологического консультирования (П.к.) от психотерапии. От так называемой «дружеской беседы» П.к. отличается нейтральной позицией консультанта. Пользуясь трансактной терминологией, «дружеская беседа» проводится в позиции Ребенок—Ребенок, психотерапия — Родитель—Ребенок, а П.к. — в позиции Взрослый—Взрослый. Современная тенденция — стирание границ между психотерапией и П к. В 40-50-е гг. профессиональное консультирование зародилось и распространилось благодаря социальному запросу, обусловленному психологическим просвещением, психотерапевтами, главным образом психодинамических направлений, и с опорой на опыт психотерапевтической практики (преимущественно клиент-центрированной психотерапии). Последние годы партнерский подход и опыт консультирования обогащают психотерапию.

Становление П.к. происходило практически одновременно во всех экономически развитых странах, поэтому трудно назвать пионеров. Но отчетливо выделяются три основных подхода в П.к.

1. Проблемно-ориентированное консультирование (consulting) направлено на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения. Подход аналогичен поведенческой психотерапии, зачастую подразумевает подключение к консультированию членов семьи пациента и организационную помощь ему и его семье.

2. Личностно-ориентированное консультирование (counseling) центрировано на анализе индивидуальных причин проблемы, генезе деструктивных личностных стереотипов, предотвращении подобных проблем в будущем. Подход аналогичен психодинамической психотерапии, консультант принципиально воздерживается от советов и организационной помощи.

3. Решение-ориентированное консультирование (solution talk) центрировано на выявлении ресурсов для решения проблемы. Наиболее ярким примером подобного подхода является краткосрочная позитивная психотерапия (Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия.).

Цели и задачи П.к.:

1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям пациента;

2) расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3) изменение отношения к проблеме (от «тупика» к «выбору решения»);

4) повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

1) установление контакта профессионального консультирования;

2) предоставление пациенту возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами и советами, сами в процессе разговора начинают «видеть проблему по-другому и возможности ее решения», могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3) предоставление пациенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4) совместная с пациентом переформулировка проблемы;

5) заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента);

6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3 решения);

7) выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента;

8) закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально — «критикой и сомнениями» консультанта;

9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2-3 часа, или в курсе из 2-5 встреч по 1 часу с интервалами от 1 дня до 2-3 недель.

Может предлагаться семейное консультирование, аналогичное семейной психотерапии. В этом случае вся семья рассматривается в качестве пациента, проблема — как коллективная, а решения принимаются с учетом мнений всех членов. Основное требование к консультанту — соблюдение нейтральности, независимость от различных семейных группировок.

П.к. может проводиться дистантно с помощью технических средств связи (телефонное консультирование). В большинстве случаев предъявляемая проблема маскирует индивидуальный или семейный кризис пациента, который и становится объектом психологической коррекции, требует учета и развития его мировоззрения (кризисная психотерапия).

Абстинентность, анонимность и нейтральность.