Автор: Асирян Диана Альбертовна
студентка 4 курс отделение Сестринское дело
Руководитель: Смирнова Ольга Ивановна
преподаватель ГБПОУ «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» г. Краснодар, РФ
Реабилитационная деятельность медицинской сестры в восстановительной терапии спинальных травм.
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СПИНАЛЬНЫХ ТРАВМ
Асирян Диана Альбертовна
Научный руководитель Смирнова О.И., к.м.н.
ГБПОУ «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края,
г. Краснодар, Россия
Спинномозговая травма имеет особую значимость в структуре травматических повреждений ввиду тяжести социально-экономических последствий, трудности лечения и высокого уровня инвалидизации пациентов. За последние годы наметилась отчетливая тенденция к росту частоты повреждений позвоночника и спинного мозга [5; 6].
При травматическом повреждении спинного мозга развивается сложный комплекс изменений структурного и функционального характера, проявляющийся в виде многообразных нейротрофических, обменных, дисциркуляторных и инфекционных осложнений, которые значительно отягощают течение всей травматической болезни и отражаются на жизнедеятельности организма пациента непосредственно и отдаленно после позвоночно-спинномозговой травмы [3; 7].
Высокие показатели смертности спинальных пациентов обусловлены развитием осложнений в виде пролежней, пневмонии, урологической патологии [4]. Большинство пациентов остаются глубокими инвалидами, которым требуется постоянный уход [2].
В оценке реабилитационного потенциала спинальных пациентов до настоящего времени преобладает пессимистическая точка зрения, которую определяют как терапевтический скепсис. Это обусловлено тем, что результаты комплексной терапии данной категории пациентов остаются неутешительными [1].
Тем не менее, с целью регресса неврологической симптоматики и улучшения качества жизни пациенты, страдающие травматической болезнью спинного мозга, нуждаются в проведении регулярных курсов реабилитационной терапии, чем и обусловлена актуальность настоящего исследования.
В клинической нейротравматологии существует условное разделение сроков травматической болезни спинного мозга на острый, ранний, промежуточный и поздний период. Острый период продолжается первые 5-7 дней от момента травмы. Ранний период включает временной промежуток от трех недель до месяца. Промежуточный период длится от полугода до года, затем наступает поздний период патологического процесса [8].
Для каждого этапа травматической болезни спинного мозга предусмотрен обязательный объем медицинских процедур и лечения, направленный на предупреждение осложнений патологического процесса и восстановление утраченных функций [4].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей реабилитационной деятельности медицинской сестры в восстановительной терапии спинальных травм, а также динамики клинических проявлений травматической болезни спинного мозга под влиянием лечебно-реабилитационного комплекса, включающего физиотерапевтическое воздействие
Для достижения цели и задач исследования нами обследовалась клиническая группа пациентов с травматическим повреждением грудного отдела спинного мозга.
Под нашим наблюдением находилась клиническая группа, состоящая из 20 пациентов в возрасте от 18 до 59 лет с частичным повреждением грудного отдела спинного мозга.
В клинической картине частичного повреждения грудного отдела спинного мозга отмечались нижний спастический парапарез (частичная утрата двигательной функции обеих ног), отсутствие всех видов чувствительности и отсутствие брюшных рефлексов.
Пациенты клинической группы в остром периоде (в течение первых 7 дней после травмы спинного мозга) и раннем этапе (первые три недели) спинальной травмы наблюдались в стационаре нейротравматологического отделения, где осуществлялся уход и профилактика осложнений. Совместно с медицинскими сестрами профильного отделения, нами проводилась профилактика пролежней, инфекции мочевых путей, тромбоза глубоких вен ног и таза, пареза кишечника и запоров, желудочных кровотечений, пневмонии и контрактур.
В качестве мер профилактики пролежней производилось применение противопролежневого матраса, гигиенический уход за кожей, частое изменение положения в постели и (при отсутствии нестабильности позвоночника) ранняя активизация пациента через 1-2 суток.
Для профилактики развития мочевой инфекции пациентам производилась катетеризация мочевого пузыря с введением в уретру антисептических растворов с анестетиком (хлоргексидин с лидокаином) и контроль объёма мочевого пузыря (не более 500 мл).
С целью профилактики тромбоза глубоких вен конечностей применялись компрессионные чулки и пассивная гимнастика.
Для борьбы с парезом кишечника назначалось парентеральное питание в течение 1 – 2 суток, затем приём пищи с достаточным содержанием клетчатки. При необходимости пациентам назначались слабительные средства.
Профилактика развития застойных явлений в легких заключалась в проведении дыхательной гимнастики, массаже грудной клетки и ранней активизации больного.
С целью профилактики формирования сгибательных контрактур в тазобедренных и голеностопных суставах применялось лечение положением. Для этого была предусмотрена кровать со щитом, стопы фиксировали в положении сгибания с помощью внешних ортезов. Кроме того, начиная с 1-х суток после СМТ, проводилась пассивная гимнастика не реже 2 раз в сутки.
Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, у 5 – ти пациентов появились признаки пролежней, что потребовало применения дополнительных мероприятий (УФО в эритемных дозах (при небольших пролежнях 2-4 биодозы с постепенным увеличением интенсивности), на курс лечения 10-20 процедур, ежедневно;). У 2-х пациентов началась гипостатическая пневмония, в связи с чем, к лечению был добавлен курс антибиотиков. У 1 пациента развился парез кишечника, что потребовало применения лекарственных средств. Развитие мочевой инфекции развилось у 4 пациентов, в связи с чем, были назначены антибактериальные препараты.
Осложнения раннего периода спинномозговой травмы (СМТ) представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Осложнения раннего периода СМТ
| № п/п | Осложнения | Количество пациентов | |
| Наличие осложнений | Отсутствие осложнений | ||
| 1. | Пролежни | 5 – 25% | 15 – 75% |
| 2. | Мочевая инфекция | 4 – 20% | 16 – 80% |
| 3. | Парез кишечника | 1 – 5% | 19 – 95% |
| 4. | Пневмония | 2 – 10% | 18 – 90% |
| 5. | Контрактуры голеностопных суставов | – | 20 – 100% |
| 6. | Клинические проявления тромбоза глубоких вен | – | 20 – 100% |
Таким образом, на раннем этапе спинномозговых травм чаще всего развиваются такие осложнения как, пролежни, мочевая инфекция, гипостатическая пневмония и парез кишечника, что требует более тщательной организации сестринского ухода и внимательного отношения к пациентам.
Неврологическая симптоматика частичного повреждения грудного отдела спинного мозга у пациентов исследуемой клинической группы проявлялась нижним спастическим парапарезом (частичная утрата двигательной функции обеих ног на фоне повышенного мышечного тонуса), снижением всех видов чувствительности, частичным нарушением функции тазовых органов.
Определение мышечной силы и мышечного тонуса в ногах осуществлялось по шестибалльной шкале мышечной силы и модифицированной шкале спастичности Ашворт (Ashworth В, 1964) (Приложение 1, 2).
Для оценки влияния комплекса физиотерапии в процессе курса лечения был разработан лист динамического наблюдения пациентов с двигательными расстройствами, в котором отражалось состояние мышечного тонуса и силы мышц пораженных конечностей.
Лист динамического наблюдения пациента
Ф.И.О. А., возраст: 65 лет
Диагноз: частичное повреждение грудного отдела спинного мозга травматического генеза, нижний спастический парапарез, ранний восстановительный период.
| Клинические симптомы | 1-й день курса реабилитации | 20-й день курса реабилитации |
| Степень спастичности мышц | ||
| 1 | – | – |
| 1+ | – | + |
| 2 | + | – |
| 3 | – | – |
Лист динамического наблюдения пациента (продолжение)
| Мышечная сила в баллах | 1-й день курса реабилитации | 20-й день курса реабилитации |
| Нога правая | ||
| 6 | – | – |
| 5 | – | + |
| 4 | + | – |
| 3 | – | – |
| Нога левая | ||
| 6 | – | – |
| 5 | – | – |
| 4 | – | + |
| 3 | + | – |
Расшифровка значений: «+» – наличие симптома; «–» – отсутствие симптома.
В лист клинического наблюдения заносились результаты обследования силы мышц в паретичных ногах по шестибалльной шкале мышечной силы, а также степень повышения тонуса мышц по модифицированной шкале спастичности Ашворт, в 1-й день начала лечения и на 20-й день реабилитационного курса.
Поскольку повышение мышечного тонуса в ногах, развивающееся в течение раннего периода травмы грудного отдела спинного мозга, является значительным препятствием в восстановлении нарушенных двигательных функций, реабилитационные мероприятия были направлены на уменьшение спастических проявлений и улучшение обменных процессов в веществе спинного мозга. Для снижения тонуса мышц был назначен препарат, снижающий мышечный тонус (мидокалм).
Лечебно-реабилитационный комплекс для пациентов клинической группы включал:
– электрофорез — эуфиллин на очаг поражения (продольно по позвоночнику), продолжительность воздействия 20-30 мин, на курс лечения 20 процедур ежедневно;
– грязевая терапия на ноги (грязь при 38-40°С), продолжительность процедуры 10-15 мин, на курс 10 процедур, через день;
– облегчающая/ингибирующая методика ЛФК, ежедневно, по 30 минут, на курс 20 занятий.
В начале и после окончания лечебно-реабилитационного курса нами проводилось обследование пациентов с занесением данных в листы динамического наблюдения.
В качестве контрольной группы наблюдались пациенты (10 человек) с травматической болезнью спинного мозга, которые получали амбулаторную медикаментозную терапию в поликлинических условиях, без применения физиотерапевтического лечения.
Во время проведения физиотерапевтических процедур медицинскими сестрами лечебных кабинетов осуществлялся медицинский контроль над состоянием пациентов: определение общего самочувствия, проведение физикального осмотра, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Результаты наблюдения за пациентами оформлялись в виде сводных таблиц, в которых нашла отражение динамика клинической симптоматики в начале и после окончания курса лечения.
Динамика состояния мышечной силы и тонуса мышц паретичных конечностей у пациентов с травматическим повреждением грудного отдела спинного мозга под влиянием лечебно-реабилитационного комплекса представлена в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Динамика мышечной силы в пораженных конечностях
(по шестибалльной шкале)
| Мышечная сила в баллах | Количество пациентов (20 человек) | |
| До лечения | После лечения | |
| Нога правая | ||
| 6 | – | – |
| 5 | 2 – 10% | 3 – 15% |
| 4 | 5 – 25% | 10 – 50% |
| 3 | 13 – 65% | 7 – 35% |
| Нога левая | ||
| 6 | – | – |
| 5 | 3 – 15% | 4 – 20% |
| 4 | 3 – 15% | 9 – 45% |
| 3 | 14 – 70% | 7 – 35% |
Таблица 3
Динамика мышечного тонуса пораженных конечностей
(по модифицированной шкале Ашворт)
| Степень спастичности мышц | Количество пациентов (20 человек) | |
| До лечения | После лечения | |
| 1 | – | 4 – 20% |
| 1+ | 6 – 30% | 11 – 55% |
| 2 | 9 – 45% | 4 – 20% |
| 3 | 5 – 25% | 1 – 5% |
Анализ результатов исследования показывает, что у пациентов в результате проведенной терапии отмечается увеличение мышечной силы в ногах. Так, в правой ноге мышечная сила до 3-х баллов возросла у 30% пациентов, до 4-х баллов увеличилась у 25%, а до 5-ти баллов – у 5% пациентов.
В левой ноге мышечная сила возросла до 3-х баллов у 35% пациентов, до 4-х баллов – у 30% человек и до 5-ти баллов у 5% пациентов.
Под влиянием физиотерапевтического комплекса у 20% пациентов клинической группы нормализовался мышечный тонус, значительное снижение тонуса мышц наблюдалось у 25% пациентов, уменьшение мышечного тонуса, не затрудняющее пассивные движения, отмечалось у 20% спинальных пациентов и только у 5% человек сохранялась значительная степень спастичности парализованных мышц, затрудняющая пассивные движения.
Динамика состояния мышечной силы у пациентов с травматическим повреждением грудного отдела спинного мозга контрольной группы представлена в таблице 4.
Таблица 4
Динамика мышечной силы в пораженных конечностях
(по шестибалльной шкале) пациентов контрольной группы
| Мышечная сила в баллах | Количество пациентов (10 человек) | |
| До лечения | После лечения | |
| Нога правая | ||
| 6 | – | – |
| 5 | 1 – 10% | 1 – 10% |
| 4 | 3 – 30% | 4 – 40% |
| 3 | 6 – 60% | 5 – 50% |
Таблица 4 (продолжение)
| Нога левая | ||
| 6 | – | – |
| 5 | 1 – 10% | 1 – 10% |
| 4 | 2 – 20% | 3 – 30% |
| 3 | 7 – 70% | 6 – 60% |
Анализ полученных результатов свидетельствует, что у пациентов контрольной группы под влиянием медикаментозной терапии без включения физиотерапевтических методик наблюдается незначительная положительная динамика увеличения мышечной силы: до 4-х баллов – у 10% и до 5-ти баллов – у 10% пациентов.
Динамика мышечного тонуса у пациентов с травматическим повреждением грудного отдела спинного мозга контрольной группы представлена в таблице 5.
Таблица 5
Динамика мышечного тонуса пораженных конечностей
(по модифицированной шкале Ашворт) пациентов контрольной группы
| Степень спастичности мышц | Количество пациентов (10 человек) | |
| До лечения | После лечения | |
| 1 | – | – |
| 1+ | 2 – 20% | 2 – 20% |
| 2 | 3 – 30% | 4 – 40% |
| 3 | 5 – 50% | 4 – 40% |
Анализ динамики пациентов контрольной группы показывает, что при приёме фармакологических препаратов, направленных на уменьшение спастичности, значительное снижение мышечного тонуса наблюдается у 10% пациентов, уменьшение мышечного тонуса, не затрудняющее пассивные движения у 10% пациентов и у 40% пациентов сохранялась значительная степень спастичности парализованных мышц, затрудняющая пассивные движения.
Таким образом, под воздействием физиотерапевтического лечения наблюдается снижение спастичности мышц и увеличение мышечной силы паретичных конечностей у пациентов с травматическим поражением грудного отдела спинного мозга.
В контрольной группе пациентов с травматической болезнью спинного мозга существенной динамики мышечной силы и тонуса не наблюдалось.
Применение листов динамического наблюдения пациентов с травматической болезнью спинного мозга позволяет объективно оценивать эффективность воздействия физиотерапевтических методик на снижение мышечного тонуса, увеличение силы мышц в парализованных конечностях, восстановление двигательных функций в процессе лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В связи с тем, что на раннем этапе спинномозговых травм чаще всего развиваются такие осложнения как, пролежни, мочевая инфекция, гипостатическая пневмония и парез кишечника, роль медицинской сестры профильного отделения заключается в наиболее тщательной организации сестринского ухода и внимательного отношения к пациентам.
Применение лечебно-реабилитационного комплекса, включающего физиотерапевтические методики, способствует значительному улучшению самочувствия и регрессу объективной неврологической симптоматики у пациентов с травматической болезнью спинного мозга, что способствует повышению социальной активности и улучшению качества жизни пациентов.
Для достижения эффективных результатов восстановительную терапию необходимо начинать на более ранних этапах спинномозговой травмы.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
- Агаджанян В.В., Якушин ОА., Шаталин А.В., Новокшонов А.В. Значение ранней межгоспитальной транспортировки в комплексном лечении пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в остром периоде. //Политравма. Клиническая медицина. – №2. – 2015. – С.14-20.
- Бажанов С.П., Салиху Х. Системные осложнения и их влияние на тяжесть травматической болезни спинного мозга в остром и раннем периодах. – Инновационные технологии в фундаментальной, клинической и профилактической медицине. – Сборник научных трудов ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России. – Саратов. – 2018. – С.11-13.
- Волков С.Г., Верещагин Е.И. Представления о патогенезе травматического повреждения спинного мозга и возможных путях терапевтического воздействия: обзор литературы // Хирургия позвоночника. – 2015. – Т. 12. – № 2. – С. 8-15;
- Мельник Е.Г. Стандарты медицинской помощи в деятельности медицинской сестры. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11 (часть 4) – С. 723-724.
- Морозов И.Н., Млявых С.Г. Эпидемиология спинномозговой травмы (обзор) //Медицинский альманах. – 2015. — №4. – С.157-159.;
- Перльмуттер О.А., Григорьева В.Н., Курилина Л.Р. Травма позвоночника и спинного мозга: неотложная диагностика и лечение. Нижний Новгород, НижГМА. – 2016. – 96 с.
- Позвоночно-спинномозговая травма грудного и поясничного отделов позвоночника осложненная. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Москва. – 2016
- Седельников А.П., Янгутова А.Ч. Амбулаторный этап лечения и реабилитации больного с позвоночно-спинальной травмой. //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2016. – №4. – С.33-35.
Приложение 1
ШЕСТИБАЛЛЬНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
| Балл | Характеристика силы | Соотношение силы пораженной и здоровой стороны | Степень пареза |
| 5 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия | 100% | Нет |
| 4 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии | 75% | Легкий |
| 3 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести | 50% | Умеренный |
| 2 | Движение в полном объеме в условиях разгрузки (при исключении гравитационных сил и давления) | 25% | Выраженный |
| 1 | Ощущение напряжения при попытке произвольного движения (пальпируется сокращение мышцы) | 10% | Грубый |
| 0 | Отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы | 0 | Плегия |
Приложение 2
Модифицированная шкала спастичности Ашворт
(Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith)
| Степень | Изменения |
| 0 | Нет повышения мышечного тонуса |
| 1 | Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности |
| 1 + | Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения |
| 2 | Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены |
| 3 | Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены |
| 4 | Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура) |
